HOME
MENU
アクセス

ヒューマンエラー

コラム ~テイクイット・イージー~

病院でも調剤薬局でも医療過誤は様々起きている。もちろんあってはいけない事だが、錠数の間違いから似た名前の間違い、物によっては不幸にも命の危機にまで陥る患者さんもいる。
医師が処方をして、それを薬剤師が用意する。病棟に送り看護師が投与して完結だ。少なくとも3人、薬局では監査もするので最低4人はチェックできるはずである。今回ニュースにあった病院では、患者さんが鎮痛剤の過量投与で意識不明になっているという。どこかの時点で誰かが疑問に思って問い合わせていたら、これは防げた事故だ。特に薬のプロである薬剤師には猛省を促したいが、これからも薬剤師として歯を食いしばり、頑張ってもらいたい。
過去にも鎮痛剤の10倍量投与で亡くなった方もいた。身近にそれと同じミスをした薬剤師もいた。誰でもミスをするだろう。だからみんなで協力して、重大な事故にならないように緊張感を保って仕事をしている。
自分の場合は、あるひとつのミスを見つけて安心した後に、もう一つのミスを見逃した経験がある。ほっとして目が節穴になったようだ。
人任せはいけない。自分の目で精一杯の努力をしてほしい。

意識不明の患者さんへ、1日でも早い回復を願っています。